Naar aanleiding van een interview dat Joël De Ceulaer afnam van mij voor het weekendkatern Zeno in De Morgen (19/10/2019), antwoordde ik naar best vermogen op een vraag i.v.m. het verzet van velen tegen antidepressiva. Ik beschouw dit verzet tegen antidepressiva als irrationeel, omdat artsen actief binnen SKEPP hier ook al duidelijke standpunten over innamen. Zie bijvoorbeeld
https://skepp.be/nl/weteænschappen/geneeskunde/pillen-voor-nop-en-nep-antidepressiva-de-kijker
Geert de Bruecker (lid van SKEPP) was trouwens samen met prof. dr. Pascal Sienaert een van de behandelende artsen die de diagnose van psychotische depressie bij mijn echtgenote stelden in 2010. Mijn echtgenote is door de ingestelde behandeling toen volledig depressievrij tot op heden. Zij is weer de uiterst sociale, behulpzame en zorgzame vrouw die zij altijd was buiten haar depressieve episodes. De diverse gesprekstherapeutische aanpakken (Rogeriaans, CGT, mindfulness) noch de vorige medicatie konden haar soelaas bieden. Voor meer details zie hier https://skepp.be/nl/psychologie-coaching/psychoanalyse/ernstige-psychiater-gezocht
Wij werden zeer goed voorgelicht via lezingen bij Similes en de voorlichting door het team van professor dokter Sienaert, dus ik kletste niet uit mijn nek. De vraag naar antidepressiva komt in het artikel pas later aan bod.
De vraag “Is het niet zo dat cognitieve gedragstherapie goed werkt bij een angststoornis, maar dat voor een depressie ook psychodynamische therapie kan werken” kwam eerder in het artikel aan bod. Hoewel ik een grote pleitbezorger ben van Cognitieve GedragsTherapie (CGT) omdat a) deze zich het meest onderwerpt aan de gold standard van medisch onderzoek en b) deze relatief superieur is tegenover andere gesprekstherapievormen voor tal van psychische aandoeningen (o.m. voor angststoornissen), voer ik zo objectief mogelijk zijn hoog in het vaandel. Ook CGT-onderzoekers maken soms overtrokken claims. Professor emeritus James Coyne bericht heel genuanceerd over waar CGT al dan niet geschikt voor is. Zo zou het volgens hem niet geschikt zijn voor de behandeling van CVS (Chronisch vermoeidheidssyndroom). Zie ook hier: https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/gezondheidsraad-maakt-draai-over-mecvs.htm
Zo berichtte hij recent ook over een studie waaruit bleek dat het relatieve voordeel van CGT tegenover andere gesprekstherapieën voor de behandeling van depressie na twee jaar verdwijnt. Dat antwoord wou ik geven, maar eigen schuld, dikke bult, in het vuur van het interview was ik niet volledig. In mijn boek komt dit wel aan bod in de beoordeling van CGT waarop CBC (Cognitive-Behavioral Coaching) gebaseerd is. Een studie uit 2017 laat zien dat CGT zelfs niet de voorkeurbehandeling is voor depressie omdat er therapievormen zijn die beter werken:
Problem-solving therapy (d = +0.83) and behavioral activation therapy (d = +0.74) have the largest effect sizes, followed by CBT (d = +0.71)—psychodynamic has an effect size of d = +0.61 (Cuijpers, 2017).
Op die uitspraak werd ik ‘gepakt’ door Wouter Duyck (van andere ‘experten’ heb ik geen weet), die echter stellingen aan mij toeschreef op twitter die ik nooit deed:
· “u stelt antidepressiva als enige behandeling voor”: dit heb ik nergens gezegd en staat dus ook niet in het interview;
· “en u suggereert tevens door de keuze voor SSRIs dat die lange termijn dan wel goed is bij antidepressiva”: ik heb nergens deze uitspraak gedaan, ik heb het niet over SSRIs, de suggestie is volledig ontsproten in het brein van Wouter Dyuck;
· “zeggen dat psychotherapie niet werkt is gewoon fout”: in het interview verwijs ik naar studies over majeure depressie, wat een wezenlijk onderscheid is met milde depressie. Ik heb dus nergens een algemene uitspraak gedaan dat psychotherapie niet werkt;
· “de door u zo bejubelde psychiatrie”: dit is gewoon postsierlijk, zie mijn artikel “ernstige psychiater gezocht” op www.skepp.be. Wouter Duyck heeft er wellicht meer last mee dat ik kritiek geef op psychologie als ruim vakgebied, en psychoanalyse en Lacaniaanse psychoanalyse (nog altijd een grote vakgroep aan de UGent) in het bijzonder. Misschien is hij in zijn spreekwoordelijke wiek geschoten omdat hij vakgroepvoorzitter is en ik hem daar al een tijdje mee confronteer.
Over deze verkeerde voorstelling van feiten kunnen we verschillende hypotheses maken. Zo kan het ofwel (a) bewuste framing zijn om mij te beschadigen (ik zou dit hallucinant vinden en getuigen van weinig ethiek), (b) ofwel in een kwade bui geschreven zijn, ofwel (c) het gevolg van onzorgvuldigheid (maar het bleef maar voortgaan, dus ook deze hypothese lijkt onwaarschijnlijk). Er zijn natuurlijk nog andere mogelijkheden zoals egokwesties maar die hypotheses laat ik aan de lezer over.
Hier een bloemlezing van zijn ad hominem aanvallen op mij (ik heb mij ook eens laten gaan toen hij stelde dat evolutionaire psychologie onzin is ;-) ).
U begrijpt het verschil dus echt niet
dat wordt alleen in de opleiding vertaler-tolk gedoceerd
Man man (denigrerend)
U *bent* geen expert psychotherapie
dan moet de leek zich onthouden van een mening
De Waarheid volgens Vermeren
zonder enige vorming terzake
En tenslotte trok hij mijn oordeelsvermogen in twijfel omdat ik in een commercieel bedrijf werk. Zeer voorspelbaar allemaal, maar niet inhoudelijk. Toch verrassend van uit academische hoek, ook al heb ik hem wel vaker zien fulmineren (ook tegen collega academici) op twitter.
Feit is natuurlijk dat ik terug-geprovoceerd heb door hem te vragen waarom hij als vakgroepvoorzitter niet optreedt tegen de groep Lacaniaanse psychoanalysten aan de UGent, een feit dat ik als een schandvlek op hun blazoen beschouw. Op mijn kritiek op Lacaniaanse psychoanalyse aan de UGent antwoordde hij trouwens met verwijzing naar een reeks studies over psychodynamische therapie. Dat is echter niet hetzelfde. Psychodynamische therapie is de moderne vorm van psychoanalyse, zij het in een aanvaardbaarder label of verpakking zo je wil.
Ik ga hier nu verder op de inhoud in.
‘Psychodynamische therapie werkt wel, zie de JAMA-studies’
De titel hierboven is een samenvatting van de stelling van Wouter Duyck. Wel, over die psychodynamische therapie heb ik overigens uitvoerig gecorrespondeerd, onder andere met hoogleraar Scott O’ Lilienfeld (enkele van zijn veelzeggende papertitels: ‘Can psychology become a science?’ uit 2010 en ‘Psychological treatments that ause harm’ - 2007). In tegenstelling tot CGT, waar men vaak met duidelijke protocollen werkt, en zelfs randomisatiestudies opzet met de onderdelen van het protocol (bijv. voor angst blijkt het blootstellingsonderdeel het herstel in gang te zetten), is het totaal onduidelijk wat de ingrediënten van de psychodynamische therapie zijn. Er wordt meestal niet gewerkt met protocollen, beoefenaars bedienen zich van wollige en nietszeggende termen als “holistische” benadering, of “eclectisch” werken. Wie de kritieken leest op die studies, komt tot onthutsende vaststellingen, zoals dat meta-analyses een totaal verkeerde categorisatie van therapieën toepasten, waarbij therapievormen van de “school” van CGT werden ondergebracht in de categorie “psychodynamisch”. Dan bleken ze plots gelijkwaardig te zijn. Ook dit beschreef ik uitgebreid in mijn boek. De relevantie voor mijn boek is dat net zoals in de klinische psychologie er mensen zijn die blijven beweren dat elke therapievorm even effectief is (dit staat bekend als het zogenaamde Dodo-Bird effect), er een aantal mensen zijn die beweren dat alle vormen van coaching werken. Ik fileer het Dodo-Bird verdict en concludeer dat het voor de meeste aandoeningen niet klopt. Om mijn eigen conclusie te toetsen en contacteerde ik zelfs een professor waarvan ik dacht dat hij het Dodo-Bird verdict verdedigde. Beide kampen lezen en beide kampen consulteren, meer kan je niet doen denk ik om als wetenschapsschrijver zorgvuldig te zijn.
Zie wat Scott O Lilienfeld mij in 2011 mailde toen ik hem mijn kritiek op psychodynamische therapie voorlegde:
“(2) In the case of psychotherapy, defining what constitutes a placebo effect is quite tricky – see Hollon and DeRubeis on this issue. If one includes the nonspecific effects of hope, motivation, demoralization, etc. (ala Jerome Frank), then yes, much of the effects of psychotherapy, including psychodynamic therapy, are due to placebo – but many would argue that effective therapy harnesses such nonspecific effects. For example, depression in particular appears to be a disorder of demoralization and dampened reward responsivity (and the physiological data support this view), so should a procedure that increases hope be deemed a placebo in the case of depression? The issues here are quite complicated conceptually.
(3) You may well be correct, however, that psychodynamic therapy doesn’t offer much above and beyond such nonspecific effects; at this point, the literature doesn’t permit a clear-cut conclusion. My vote would be similar to yours, but the data aren’t there to resolve the issue.
(4) My only hesitation here is that many modern psychodynamic therapists incorporate behavioral procedures in their work; for example, short-term anxiety-provoking psychodynamic therapy is a lot like systematic exposure, and even those psychodynamic therapists who don’t use formal exposure per se often encourage their clients to confront stimuli they’ve avoided (even Freud talked about “working through” and he encouraged his phobic clients to confront what they feared). So distinguishing psychodynamic therapies from at least some behavioral and cognitive-behavioral therapies, although generally quite straightforward, is probably not always extremely easy in practice. At least in the U.S., fewer and fewer therapists are still practicing orthodox psychoanalysis. They are still out there, to be sure, especially in cities like New York, Boston, and San Francisco, but they will becoming rarer in the next generation….”
In reactie op de aanval via twitter, kreeg ik steun, onder andere onder de vorm van papers die mij werden toegestuurd door andere wetenschappers. In een raar moment van zelfkritiek schreef Patrick Luytten, psychoanalyticus aan de Ugent ondermeer dit in zijn artikel getiteld: “Unholy Questions About Five Central Tenets of Psychoanalysis That Need to be Empirically Verified” (2015, Psychoanalytic Inquiry):
· “core ideas in psychoanalysis …/… have a rather shaky conceptual and empirical foundation”;
· “psychoanalysis currently consists of different schools of thoughts or psychologies, each with their relatively unique assumptions (Pine, 1988)”;
· Hij heeft het over de “theoretische taal” van psychoanalyse: “On closer examination, these explanations are often sophisticated, metaphorical, and circular descriptions, rather than true explanations.” Hij noemt dit de “language of poetics” en contrasteert dit met “the language of schematics – the language of empirical science”. Hij stelt dat psychoanalysten quasi uitsluitend de taal van de poëten spreken;
· Hij stelt dat het dan ook weinig zin heeft om bijvoorbeeld onderzoek te doen in het brein, waar concepten (lach niet) zoals ego, id, superego, selfobjects, projective identification, objet petit a, the Symbolic, anala fixatie, splitting enkel maar behoren tot “the world of poetics”;
· Hij wijst ook op empirische vaststellingen die een aantal theorieën uit de psychoanalyse duidelijk verwerpen:
o “there is no such thing as a state of primary narcissism or an autistic stage”;
o “many psychoanalytic accounts of defense-related processes, such as splitting or conversion” are rendered “rather implausible because they are (a) too simplistic, because there are based on sketchy and often obsolete models of the mind and the brain; and (b) descriptive rather than explanatory, because of their roots in metaphoric language”;
o “conversion”…/… “is rooted in an obsolete model of the mind”;
· “Traditionally, there has been little relationship between theory and technique within psychoanalysis” en “In fact, traditional psychoanalytic technique has changed very little since Freud’s writings”. Erger wordt het wanneer hij toegeeft: “Because of a lack of systematic research, and the blunt refusal to conduct such research within many psychoanalytic circles, analysts know very little about the relationship between theory and technique, and therefore psychoanalytic therapists continue to be involved in superstitious behavior (Fonaty, 2010) with regard to technique – behavior that is at best unrelated to outcome and at worst negatively related to outcome, but is repeated because it is believed to have a positive influence on outcome.”
· Wanneer bepaalde auteurs nieuwe technieken in trachtten te voeren, dan werden zij beschuldigd van “developing treatments that cannot be considered to be psychoanalytic and, thus, of betraying the psychoanalytic doctrine” (doctrine dus!);
· Hij geeft ook, net als Scott O Lilienfeld betoogde, impliciet toe dat die aanpakken in psychoanalyse of psychodynamische varianten geen zuivere psychoanalyse meer zijn: “In reality, though, people know that effective therapists are eclectic in orientation and flexibly use various techniques, often from different therapeutic orientations (Goldfried et al., 1998)”;
En als klap op de vuurpijl: “research does not support a qualitative distinction between psychoanalysis proper and psychodynamic therapy, in terms of either techniques or outcomes (Kächele, 2010).”
Luytten probeert schattingen te geven voor de effecten als volgt:
“theory-specific interventions (such as transference interpretations) explain only about 15% of the variance in outcome”
“Other factors that interact with each other to explain outcome include so-called common factors (e.g., providing support; 30%), expectancy and placebo effects (15%), and extra-therapeutic factors (35-40%; e.g., spontaneous remission, positive changes in patients’ lives)”.
Hij denkt zelfs dat het zogenaamde dodo-bird effect (dat ik ook bespreek in mijn boek) dat therapeutische gelijkwaardigheid bepleit, wellicht bestaat uit “changes in this capacity to reflect upon and make sense of one’s own experiences”, met andere woorden, dat dit de “common factor” zou zijn die de effecten van de meeste bonafide behandelingen verklaart.
Hij wijst op de problemen met diverse theoretische concepten binnen psychoanalyse, ondermeer hoe Lacan in 1949 dacht over narcisme (mirror stage), de relatie met de “Andere” of hoe psychose volgens Lacan wees op een mislukken om te relateren aan “The Symbolic”. Hij stelt: “Several strands of research in behavior genetics have cast strong doubts on psychoanalysis’s emphasis on the (early) environment. Estimates of heredity for most behaviors, attitudes, and disorders hover around 40-60% (Kendler, 2013, Plomin et al., 2013).”
Ook de hechtingstheorie passeert de revue, waarbij hij (eindelijk?) toegeeft dat er haast geen verband is tussen hechtingsstijlen op jonge leeftijd en op latere leeftijd en hoe zelfs de genetische opmaak van kinderen het ouderlijk gedrag beïnvloeden. Ook hier verwijst hij naar ongeveer 40% heridity (h2) voor hechtingsstijlen. Representaties, splitting, transference, penisnijd, oedipuscomplex… als al deze begrippen onzin blijken en niet bestaan zoals hij over de meesten stelt, wat blijft er dan nog over van de psychoanalytische theorie? Het wordt zo stilaan een theory of the gaps – een theorie die alleen maar speculeert over de zaken waarover nog geen empirisch onderzoek bestaat.
Het is wel cynisch dat hij na zulk een eigen zelfanalyse van zijn psychoanalytische school stelt “But all is not lost”. Hij stelt zijn hoop blijkbaar op epigenetische effecten, een nieuwe hype waarop de kritiek ook begint aan te zwellen. Tenslotte besluit hij zijn artikel met een bedenking dat psychoanalysten wellicht niet “on the right track with their explanatory models” zitten. “Assumptions concerning the importance of oral, anal, phallic, and oedipal stages, for instance, remain largely untested, although they are still considered to be the shibboleth of psychoanalysis for many.”
Al met al toch een moedige zelfreflectie.
Ik deel dus mijn kritiek op psychoanalyse en psychodynamische therapieën met vele artsen, psychologen en filosofen: het theoretisch kader is onzin, en soms zelfs gevaarlijk (bijvoorbeeld om de schuld bij “koude” ouders te leggen). Dat Wouter Duyck dit als zelfverklaard skepticus blijft verdedigen is een groot probleem.
“Peer review is de essentie van evidence-based werken”
De suggestie van Wouter Duyck dat alles wat in peer-reviewed artikels verschijnt, sowieso evidence-based en dus betrouwbaar is, is volstrekt onjuist. Er verschijnen enorm veel tijdschriften, vaak van problematische kwaliteit, en zelfs binnen de bonafide en high-ranked tijdschriften werkt peer-review niet perfect (maar we hebben nog geen beter systeem). Het is ook een verkeerde voorstelling van wat wetenschap hoort te zijn en is: wetenschap is een tegensprekelijk debat en er bestaat bijna nooit algehele consensus onder wetenschappers. Zelfs het debat zelf raakt soms verhit, wetenschappers zijn ook maar mensen. Wetenschappers zijn het inderdaad zelden helemaal eens met elkaar (de evolutietheorie is daar een van de weinige uitzonderingen op). Er wordt dan ook heel wat kritiek gegeven, ook op artikels die de ronde van peer-review gepasseerd zijn en dus gepubliceerd zijn. Het leidt zelfs vaak tot terugtrekkingen (zie bijvoorbeeld retractionwatch.com) omwille van fouten, vergissingen, verkeerde methodes en ja… ook fraude.
De laatste tijd liggen meta-analyses onder vuur (ook James Coyne die grote expertise heeft in meta-analyses, doet aan dit debat mee): er is een proliferatie van meta-analyses, maar ook daar kan men fouten maken. In mijn boek som ik de fouten op waarvoor wetenschappers waarschuwen. Een goed uitgevoerde meta-analyse behoort tot de hoogste klasse van bewijsvoering (meest betrouwbare), maar slecht uitgevoerde meta-analyses zijn talrijk en geven bepaalde theorieën een onterecht aura van betrouwbaarheid.
Ik bespreek in mijn boek overigens diverse problemen met meta-analyses, iets wat Wouter Duyck op twitter ook al niet zinde. Maar hier komen een aantal studies die de problemen met bepaalde meta-analyses in psychologie en medische papers onderzochten:
Banks GC, Kepes S, McDaniel MA. Publication bias: A call for improved meta-analytic practice in the organizational sciences. International Journal of Selection and Assessment. 2012; 20(2):182–97. https://doi.org/10.1111/j.1468-2389.2012.00591
Field AP, Gillett R. How to do a meta-analysis. British Journal of Mathematical and Statistical Psychol- ogy. 2010; 63(3):665–94. https://doi.org/10.1348/000711010X502733 PMID: 20497626
Fanelli D, Costas R, Ioannidis JP. Meta-assessment of bias in science. Proc Natl Acad Sci USA. 2017. https://doi.org/10.1073/pnas.1618569114 PMID: 28320937
Fanelli D. “Positive” results increase down the hierarchy of the sciences. PLoS ONE. 2010; 5(4): e10068. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0010068 PMID: 20383332
Lane DM, Dunlap WP. Estimating effect size: Bias resulting from the significance criterion in editorial decisions. British Journal of Mathematical & Statistical Psychology. 1978; 31:107–
Nuijten MB, van Assen MALM, Veldkamp CLS, Wicherts JM. The replication paradox: Combining studies can decrease accuracy of effect size estimates. Review of General Psychology. 2015; 19 (2):172–82. https://doi.org/10.1037/gpr0000034
van Aert RCM, Wicherts JM, van Assen MALM. Conducting meta-analyses on p-values: Reservations and recommendations for applying p-uniform and p-curve. Perspectives on Psychological Science. 2016; 11(5):713–29. https://doi.org/10.1177/1745691616650874 PMID: 27694466
Een nieuwe studie die “under peer review” is, ging zelf verder, en probeerde eens de resultaten van 33 psychologischemeta-analyses te reproduceren die in totaal 500 “primary studies” omspanden. Enkele resultaten:
“Across all meta-analyses we estimated the chance of any randomly chosen primary
study effect size being irreproducible to be 37%.“ “We found that 39% of all outlier effect sizes were irreproducible, whereas for non-outlier effect sizes it was 49%.”
Maar het ergste: “Of the 500 reported primary study effect sizes, almost half (224) could not be reproduced, and 30 out of 33 meta-analyses contained effect sizes that could not be reproduced”.
Bron: Maassen, E., van Assen, A.L.M., Nuijten, M.B., Olsson-Collentine, A., Wicherts, J.M. (in press). Investigating the Reproducibility of Meta-Analyses in Psychology.
Het is niet dat ik Wouter Duyck niet waardeer. Ik waardeer hem op de domeinen waarover hij zelf expertise heeft. Zo consulteerde ik hem voor mijn boek bijvoorbeeld over een van de controverses in de psychologie over IQ verschillen tussen populaties en hij nam de verdediging op van Richard Lynn – iemand die als extreemrechts en racistisch wordt beschouwd door velen. Ik heb voor- en tegenstanders van zijn hypothese over raciale en sekseverschillen gelezen en geconsulteerd, maar ben zelf tot een andere conclusie gekomen dan Wouter Duyck leek te verdedigen. Dit is wat Duyck aan mij schreef op 27/2/2018:
“persoonlijk vind ik dat Lynn er niet over gaat. Langs de andere kant vind ik het niet verstandig van hem om de discussie zo halsstarrig per se op die groepsverschillen te willen voeren. Dat besmet het construct en vele waardevolle andere zaken. Puur rationeel heeft hij gelijk vind ik maar als je wéét dat andere mensen niet zo rationeel denken kan je het ook vermijden denk ik (wat op zich natuurlijk wel een vorm van zelfcensuur is)….”
De onderzoeken van ondermeer David Reich verschaffen in mijn opinie de hardste en beste bewijzen dat de traditionele indeling in rassen volgens uiterlijke kenmerken of geografische locaties geen zin heeft en dus ook dat raciale IQ-verschillen niet zullen bestaan of verwaarloosbaar klein zijn. Duyck stelt dat ik mij als non-expert niet hoor uit te spreken (ik doe dit alleen maar door verwijzing naar domeinexperten), maar de vraag is of hij wel een expert is? De man heeft ongetwijfeld veel gepubliceerd en als co-auteur meegewerkt aan publicaties. Van de 109 peer-reviewed publicaties die hij zelf vermeldt op zijn website http://www.wouterduyck.be gaat geen enkele over praattherapie. Hij heeft meegewerkt aan één meta-analyse. Ik kon zijn CV niet op zijn website vinden (ondanks rubriek Publicaties en CV) nergens vinden, maar hij presenteert zich niet als klinisch psycholoog (niet verwonderlijk met zijn publicaties). In één tweet gaf hij toe zelf geen expert te zijn inzake psychodynamische therapie.
Het is dus ook logisch dat ik hem niet consulteerde inzake therapie, omdat hij daar zelf geen expert noch onderzoeker in is. Ik denk dat ik al relatief goed in staat ben om academische papers te lezen, en waar het boven mijn petje gaat, contacteerde ik statistici, psychometrici of vakspecialisten.
Wat zit er dan achter die verdraaiingen en ad hominems die ik als hoogst unfair beschouw? Is hij lastig op mij voor mijn artikel over nudging dat op de website van SKEPP verscheen? Is hij boos omdat we al vaker op het nageltje van de afdeling Lacaniaanse psychoanalysten aan de UGent klopten? Zou hij een debat met Maarten Boudry aandurven?
Ik kan hier veel hypotheses over maken, maar dat heeft weinig zin. Het speelt geen rol, zijn negatieve framing en gespin is gewoon niet fair. Het is allesbehalve fijn dat mijn woorden worden verdraaid, mij bedoelingen worden toegedicht of op de man, mijn opleiding in plaats van op de inhoud te spelen. Gelukkig zijn er professoren die mij aanmoedigen en mij stimuleren (sommigen vroegen zich in mails aan mij af wat hem bezielt).